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张北县城乡居民医保政策解读
发布时间:2018-08-01 信息来源:台路沟乡

    参加城乡居民基本医疗保险的农村建档立卡贫困人口。2018年度,城乡居民基本医疗保险每人年筹资标准为660,其中:国家贴480,个人缴费180元。农村建档立卡贫困人口,个人缴费部分由各级财政给予全额资助。

(一)门诊统筹待遇

    参保居民普通门诊费用,按规定的标准从基本医保基金中提取,并划拨给个人包干使用,用于支付在乡村定点医疗机构及社区定点卫生服务机构就诊发生的门诊费用,年终不清零,家庭成员可共享、可结转。普通居民标准为40//,农村建档立卡贫困人口提高到60//年。

   (二)门诊特殊病待遇

    普通门诊特殊病:高血压‖级中危及以上、风心病、肺心病、心肌梗塞、各种慢性心功能衰竭、脑血管病后遗症(有功能障碍)、慢性中重度病毒性肝炎、肝硬化、慢性肾炎、糖尿病(合并并发症)、再生障碍性贫血、类风湿性关节炎(有肢体功能障碍)、系统性红斑狼疮、癫痫、精神障碍、活动性结核病、帕金森病、器官移植术后治疗(仅限于使用抗排斥免疫调节剂)。以上18种门诊特殊病,政策范围内报销75%,每人每年限额6000;恶性肿瘤放化疗、白血病、终末期肾病和重症精神病等重大慢性病,政策范围内报销90%,封顶线每人每年15万元。

    (三)住院待遇

定点医疗机构

起付线(门槛费)

报销比例

封顶线

乡镇卫生院

75

95%

15万元(一个参保年度内,各项统筹基金支出合并累计计算)

一级或社区卫生中心

150

90%

县区属二级

200

90%

市属二级

400

70%

市三级

750

60%

转外医疗机构

1500

55%

 

   (四)大病保险待遇。城乡居民基本医疗保险支付居民住院、门诊特殊病费用后,自付的合规医疗费用超过大病保险起付标准的部分,进入大病保险报销。

起付线(门槛费)

个人自付合规费用

报销比例

封顶线

0

1-5万元

50%

50万元(含门诊特殊病)

5-10万元

60%

10-20万元

70%

20万元以上

80%


 

目前,全市各级医保经办机构和定点医院已经实现了基本医保、大病保险、医疗救助“三重保障线”一站式即时结算。

   (一)张家口市内定点医院报销结算。在张家口市内、县区各定点医疗机构以及乡镇卫生院住院治疗或门诊特殊病门诊治疗的,患者持身份证和社保卡或门诊特殊病就医证办理就医手续,出院时只需支付自己应承担的部分费用,即可办理出院手续。

      (二)张家口市以外定点医院报销结算。到张家口市以外的医疗机构住院治疗的,如果医院没有开通异地就医直接结算,患者出院时全额自费办理出院手续。出院后持身份证复印件、社保卡复印件,诊断证明、费用发票、费用清单,病历复印件等相关资料,到参保地医保经办机构办理报销手续;如果医院开通了异地就医直接结算,患者在入院前持转诊审批表、社保卡到参保地医保经办机构备案后,即可在医院实现出院直接报销。下列参保人员人员,可以申请办理异地就医住院费用直接结算:

      1、异地安置退休人员:指退休后在异地定居并且户籍迁入定居地人员;

      2、异地长期居住人员:指在异地居住生活并且具有居住证或房屋居住证明的人员;

      3、常驻异地工作人员;指用人单位派驻异地工作且符合参保地规定人员。

      4、异地转诊人员:指在当地医院无法治疗或未治愈,需要异地就医,且当地医院开具了转诊证明的患者(以下十二家医院不需开具转诊证明可直接登记备案:北京协和医院、北京同仁医院、北京大学第一医院、北京大学第三医院、北京积水潭医院、中日友好医院、北京天坛医院、北京市健宫医院、北京航天中心医院、北大国际医院、北大人民医院、天津泰达国际心血管病医院)

 

五、门诊特殊病办理

  (一)申报时间:常设门诊特殊病申报窗口,及时受理,原则上每月鉴定1;

  (二)申报地点:县级各定点医院、各乡镇卫生院;

  (三)提交资料:填写《张家囗市本医疗保险门诊特殊病申报表》,并提供与申报病种有关的住院病历、化验单、报告单、诊断证明等,社会保障卡复印件和两张二寸免冠照片(不限底色);

  (四)特殊病申报数量:对患有多种门诊特殊病的贫困人口,由原来可享受一种最高待遇的病种,提高到在“18+4”种特殊病范围内的,符合几种,享受几种;

  (五)鉴定程序:申报工作结束后,由县级医保经办机构组织定点医院专家,按照《张家口市城乡居民基本医疗保险门诊特殊病鉴定标准》进行鉴定。符合标准的列入门诊特殊病管理范围。一般情况下,依据所提供的真实资料直接认定,个别病种因特殊情况,需患者本人到现场参加鉴定。符合标准的门诊特殊病患者,由县级医保经办机构发放《门诊特殊病就医证》;

  (六)鉴定标准:在特殊病认定中,降低诊断医疗机构门槛,可凭在乡镇卫生院住院记录、慢性病诊疗及购药记录予以认定。具体病种放宽认定标准如下:

      1、高血压,由高血压Ⅲ期高危及以上放宽到高血压‖级中危及以上。

      2、糖尿病,由糖尿病(合并严重并发症)放宽到糖尿病(合并并发症)

      3、类风湿性关节炎,由类风湿性关节炎(有严重肢体功能障碍)放宽到类风湿性关节炎(有肢体功能障碍)

      4、心肌梗塞(含冠脉支架术后、冠脉搭桥术后),由必须至少具备下列4条标准中的2条放宽到具备下列4条标准中的任意1

     (1)心绞痛持续时间大于20分钟

     (2)心电图的动态演变;

     (3)心肌坏死的血清心肌标志物浓度的动态改变;

     (4)冠状动脉造影或心肌核素检查、心脏超声证据,或冠脉支架置入术记录、冠脉搭桥手术记录。

      5、脑血管病后遗症,由脑血管病后遗症(有严重功能障碍)放宽到脑血管病后遗症(有功能障碍),临床表现为脑血管病所致的神经功能缺损有肢体瘫痪、共济失调、语言障碍、认知障碍、心理障碍、吞咽困难、二便障碍、肌张力异常致行走困难、癫痫发作等,影响患者日常生活能力和生存质量。头颅CT检查低客度改变,MR|显示T低信号、T2

     

(一)门诊特殊病精神病(精神分裂症、偏执型精神病、癫痫性精神病、双相情感障碍)取消按年和按季度限额。

 (二)将中药饮片纳入门诊特殊病支付范围。

 (三)在乡镇卫生院住院期间,到县级医疗机构的检查费用,可纳入同次住院医保支付范围。